导语 病例专家简介 病例亮点抢先看 一例cT4N2M0，IIIB期HR阳性、HER2阳性乳腺癌患者，?接受wPCbHP新辅助治疗6周期，根治性切除术后（?ypT0N0M0，pCR）辅助曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗（HP）、阿那曲唑、放疗，术后12.8个月（辅助靶向治疗结束后6个月）发生肝转移（?rTxNxM1，IV期），肝功能显示异常?（>5ULN）。后续接受T-DXd治疗3周期，疾病达部分缓解（PR），肝功能显著好转。 简要病史 患者为66岁女性，?2016年发现右侧乳房肿物，约1.5cm，未予重视，无红肿热痛。2020年肿块明显增大，约8cm，2020年2月出现局部皮肤破溃伴渗血。为求进一步诊治前往复旦大学附属肿瘤医院。 图1. 病史简介 图2. 入院影像学检查 完善检查： 2020.04.13行右乳肿块空芯针穿刺：（右乳，活检）浸润性导管癌，Ⅲ级。ER+（80％，中等-强 ），PR+（10％，弱-中等 ），HER2（2+），Ki-67+（30％）。 FISH阳性。 骨扫描、胸部CT、腹部B超（-）。 诊断结果 临床诊断：cT4N2M0，IIIB期。 治疗经过及疗效评估 新辅助治疗 图3. 新辅助治疗期间的影像学（基线、2周期、4周期） 根治性治疗 术后辅助治疗 术后予以曲妥珠单抗、帕妥珠单抗至2021.06.29，同时予以阿那曲唑内分泌治疗。 2021.04.13-2021.05.25行局部放疗，包括：右胸壁、右锁骨上、内乳。 疾病复发 患者自诉腹胀，ECOG 1分。 2021.12.23 肿瘤标志物明显升高，CEA782ng/ml↑, CA153 155U/ml↑，CA125 136U/ml↑。 2021.12.23 肝功能异常：ALT 86.8，AST 131。 2021.12.25 B超：肝内多发实质性结节（转移可能）。胸部CT（-）。 2022.01.07 腹部MR：肝脏多发转移。 图4. 患者疾病复发阶段的辅助检查 既往诊治过程小结 右乳癌新辅助治疗术后（ypT0N0M0，pCR），肝转移（rTxNxM1，IV期）。 新辅助wPCbHP方案，辅助HP、阿那曲唑，辅助放疗。 手术距离转移时间: 12.8个月；辅助靶向治疗结束距离转移时间：6个月。 HR阳性、HER2阳性。 肝功能异常（>5ULN）。 ECOG 1分。 快速进展。 全身治疗 2022.01.15开始T-DXd治疗1周期（C1），剂量为100mg ivgtt d1。C1治疗后1周，患者自觉症状较前缓解，肝酶较前明显下降。 ?2022.01.30、2022.02.20继续T-DXd治疗2周期，给药剂量为200mg ivgtt d1，q3w。治疗后患者自觉轻度恶心、呕吐、乏力，无胸闷气急咳嗽等症状。 图5. 患者治疗期间的肝酶变化情况 图6. 患者治疗期间的肿瘤标志物变化情况 图7. 2022.03.22患者胸部CT 图8. T-DXd治疗前后疗效评估 点评专家简介 专家点评 本例患者为cT4N2M0，IIIB期HR阳性、HER2阳性乳腺癌，?接受wPCbHP新辅助达到PR，新辅助治疗6周期后行“右乳癌改良根治术”，术后病理显示pCR。为预防疾病复发，术后辅助HP双靶、阿那曲唑以及放疗。但是好景不长，患者在根治性切除术后12.8个月，即辅助双靶治疗结束后仅6个月时就出现肝脏多发转移（?rTxNxM1，IV期），肝功能显示异常?（>5ULN），且呈现持续恶化的趋势。 后续考虑继续抗HER2治疗，对于这例HER2阳性晚期乳腺癌的二线治疗选择，包括T-DM1、吡咯替尼、T-DXd都是可选的治疗方案。在Ⅲ期?EMILIA研究中，?针对既往接受过曲妥珠单抗，且在辅助治疗结束6个月内或转移性疾病阶段发生进展的患者，其中内脏转移患者占比67.5%，T-DM1能带来9.6个月的中位无进展生存期（PFS）和30.9个月的中位总生存期（OS），且客观缓解率（ORR）为43.6%。在安全性方面，血小板是最主要的?≥3级不良反应，且AST、ALT升高也十分常见[1,2]。针对?特殊人群的用药建议：轻度或中度肝损害患者无需调整本品的起始剂量。尚未在重度肝损害患者中进行研究。由于已观察到本品具有肝脏毒性，故应谨慎治疗肝损害患者 [3]。 在Ⅲ期?PHOEBE临床研究中，吡咯替尼联合卡培他滨?治疗既往接受过曲妥珠单抗，且转移性疾病阶段接受过≤2线化疗的HER2阳性乳腺癌患者，包括75.9%的内脏转移患者，中位PFS为12.5个月，中位OS未达到，ORR为67.2%。在安全性方面，腹泻是最常见的?≥3级不良反应，并且治疗中也会出现一定比例的ALT和AST升高事件[4,5]。在特殊人群用药方面，?根据吡咯替尼说明书，对于肝功能不全患者：?目前尚未针对肝功能不全患者进行研究，尚无中、重度肝功能不全患者的用药数据。由于本品主要经肝脏代谢，中、重度肝功能不全的患者不推荐使用[6]。 ?T-DXd 的首个随机Ⅲ期临床研究DESTINY-Breast03[7]中，纳入不可切除或转移性HER2阳性乳腺癌患者，这些患者在晚期或者转移性疾病阶段接受曲妥珠单抗治疗期间或之后发生进展，或者在曲妥珠单抗（新）辅助治疗期间或治疗结束后6个月内发生疾病进展，内脏转移患者占比达70.5%。结果显示T-DXd与T-DM1头对头比较，显著延长了患者的中位PFS（BICR评估，NR vs 6.8个月，HR=0.28，95% CI, 0.22-0.37，P<0.001），降低了72%的疾病进展风险。研究者评估的中位PFS，T-DXd长达25.1个月，完胜T-DM1组的7.2个月 (HR=0.26，95% CI, 0.20-0.35，P<0.001)，开创了HER2阳性晚期乳腺癌治疗新格局。截至中期分析时，从生存曲线上看，T-DXd组较T-DM1组显示出明显的获益趋势，12个月的OS率分别为94.1%和85.9%（HR=0.55，95%CI，0.36-0.86，P=0.007）。此外T- DXd组的ORR获益也具有显著优势，两组分别为79.7%和34.2%，并且T-DXd的完全缓解（CR）率同样高达T-DM1组的两倍之多，两组分别为16.1%和8.7%。在安全性方面，T-DXd的不良反应主要与胃肠道或血液学相关，与?大多数药物类似。?重点关注的不良反应为?间质性肺病（ILD）/肺炎，?但经过严格入组及密切监测，该研究中并没有观察到4级或5级判定为T-DXd 相关的ILD/肺炎事件，而大多为1级、2级不良反应，且3级ILD/肺炎事件的发生率仅为0.8%。?针对肝功能不全的用药建议：轻度（总胆红素≤ULN且AST＞ULN，或者总胆红素＞1-1.5ULN）或中度（总胆红素＞1.5-3ULN）肝功能不全者，无需调整剂量。中度肝功能不全者需密切监测，重度肝功能不全者使用T-DXd的数据有限[8]。 综合考虑患者特征以及上述三种治疗方案的有效性及安全性等方面因素，最终为患者选择T-DXd作为后续抗HER2治疗方案。结果令人欣喜，仅接受T-DXd治疗1个周期时，?患者自觉症状较前缓解，肝酶较前明显下降，治疗3个周期后疗效评估为达PR，肿瘤标志物显著下降，且肝功能持续好转。 该案例给了我们临床医生和患者以下启示： 参考资料： [1] Verma S, Miles D, Gianni L, et al. TRAStuzumab emtansine for HER2 positive advanced breast cancer. N Engl J Med, 2012, 367(19):1783?1791. [2] Dieras V, Miles D, Verma S, et al.trastuzumab emtansine versus Capecitabine plus Apatinib/ target=_blank class=infotextkey>LApatinib in patients with previously treated Her2 Positive Advanced Breast Cancer (Emilia) : A descriptive aspect Analysis of final overall survival results from a randomised, open Phase 3 trial.Lancet Oncol, 2017, 18 (6) : 732?742. [3]T-DM1说明书 [4] Xu B, Yan M, Ma F, et al. Pyrotinib plus capecitabine versus Lapatinib plus capecitabine for the treatment of HER2-positive metastatic breast cancer (PHOEBE): a multicentre, open-label, randomised, controlled, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2021 Mar;22(3):351-360. [5]Xu, B. Updated overall survival (OS) results from the phase 3 PHOEBE trial of Pyrotinib versus lapatinib in combination with capecitabine in patients with HER2-positive metastatic breast cancer. Presented at: 2021 San Antonio Breast Cancer Symposium. December 7-10, 2021. Abstract GS3-02 [6]吡咯替尼说明书 [7] Cortés J, Kim SB, Chung WP, et al. DESTINY-Breast03 Trial Investigators. Trastuzumab Deruxtecan versus trastuzumab emtansine for Breast Cancer. N Engl J Med. 2022 Mar 24;386(12):1143-1154. [8] T-DXd说明书
毕业于复旦大学上海医学院，以第一作者发表多篇SCI收录论文，参加多项国际、国内学术会议。
主持3项科研基金
·中国女医师协会乳腺专业青委会 青年委员上海市抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业青年委员会 委员
复旦大学附属肿瘤医院 乳腺及泌尿肿瘤内科
主任，主任医师，硕士生导师
中国临床肿瘤学会CSCO青委会 候任主任委员
中国临床肿瘤学会CSCO惠教专家委员会 常务委员中国临床肿瘤学会CSCO乳腺癌专家委员会 委员中国女医师协会临床肿瘤专业委员会 常务委员上海抗癌协会癌症康复与姑息治疗专委会CRPC副主任委员兼秘书长，候任主委，青委主任委员上海市抗癌协会乳腺癌专业委员会 常务委员上海市抗癌协会青年理事会 常务理事
更多
